15 recommandations pour améliorer la sécurité suite au crash du Ju 52
Payerne, 28.01.2021 - Le Service suisse d’enquête de sécurité (SESE) a publié son rapport final sur le crash du Ju 52 près de Flims (GR) survenu le 4 août 2018. Dans son rapport, le SESE conclut que de nombreux facteurs différents ont conduit à l’accident. Afin d'améliorer la sécurité des vols, le SESE adresse huit recommandations de sécurité à l'autorité de surveillance et sept avis de sécurité aux entreprises concernées. Cette enquête n'est expressément pas destinée à déterminer des fautes ou des responsabilités.
Le 4 août 2018, un avion commercial historique Junkers Ju 52, connu sous le nom de "Tante Ju", opéré par Ju-Air, s'est écrasé près de Flims (GR). Les 20 personnes à bord de l'avion ont perdu la vie. Le Service suisse d'enquête de sécurité (SESE) a enquêté sur l'accident pour en trouver les causes et les facteurs sous-jacents. Le Service suisse d’enquête de sécurité (SESE) a publié son rapport final sur ce crash le 28 janvier 2021. Dans son rapport final, le SESE conclut que les actions des pilotes ont conduit au crash. Par ailleurs, des omissions à la fois de la société d'exploitation aérienne Ju-Air et dans les procédures de l'autorité de surveillance, l'Office fédéral de l'aviation civile (OFAC), ont également contribué à la survenance d’un tel accident.
La conduite de vol à haut risque comme cause directe de l'accident
Le SESE a identifié comme cause directe de l'accident la conduite de vol à haut risque par les pilotes: Les pilotes ont dirigé l'avion à basse altitude, sans possibilité de trajectoire de vol alternative et à une vitesse dangereusement basse pour ces conditions dans l'étroite vallée au sud-ouest du Piz Segnas. Dans cette vallée, l'avion a volé dans des turbulences qui sont toujours prévisibles dans les montagnes et à proximité du terrain. Cette gestion à haut risque du vol a engendré la perte de contrôle de l’avion par les pilotes qui a eu lieu pourtant dans des turbulences non extraordinaires. Par ailleurs, il n'y avait pas assez d'espace disponible pour redresser l'avion. Celui-ci s'est par conséquent écrasé avec une trajectoire pratiquement verticale au sol.
Les facteurs sous-jacents qui ont contribué à la survenance de l'accident
Dans son rapport, le SESE identifie, entre autres, les facteurs sous-jacents suivants qui ont contribué à l'accident :
- Le centre de gravité de l'avion se trouvait trop en arrière pendant le vol de l'accident. Cette situation dangereuse a été causée par une préparation de vol inadéquate et des erreurs dans un logiciel Ju-Air.
- Les pilotes du vol de l'accident ainsi qu'un certain nombre d'autres pilotes de Ju-Air étaient habitués à ne pas respecter les règles de sécurité des opérations aériennes dans le cadre de Ju-Air et à prendre des risques élevés, même lorsqu'ils volaient avec des passagers.
- Ju-Air, en tant que compagnie aérienne, n'a pas identifié les risques importants de ses opérations de vol. Elle n'a pas non plus empêché les nombreuses violations des règles par ses pilotes.
- De nombreuses conditions destinées à assurer un niveau élevé de sécurité pour les opérations de transport aérien commercial avec des passagers n'étaient plus remplies depuis un certain temps.
- Les activités de surveillance de l'OFAC n'ont pas permis d'identifier de nombreux problèmes de sécurité au sein de Ju-Air ou n'ont pas eu d’effet suffisant.
Identification de risques supplémentaires et énonciation de recommandations de sécurité
En outre, le SESE a identifié d'autres risques qui, cependant, n'ont pas affecté l'accident. En particulier, l'avion impliqué dans l'accident n’était techniquement pas dans un état réglementaire.
Afin d'améliorer la sécurité dans l'aviation, le SESE a énoncé huit recommandations de sécurité et sept avis de sécurité dans son rapport. Les recommandations de sécurité sont adressées à l'OFAC en tant qu'autorité de surveillance responsable, l’objectif étant d’aboutir à une surveillance efficace des aspects techniques et d’exploitation. Avec les avis de sécurité, le SESE s'adresse à la compagnie aérienne Ju-Air ainsi qu'aux entreprises de maintenance des avions concernées. Ces avis de sécurité devraient contribuer à améliorer la gestion opérationnelle et la gestion des risques dans une optique axée sur la sécurité.
Le Service suisse d'enquête de sécurité (SESE) est l'autorité de la Confédération suisse chargée de mener des enquêtes sur les accidents et incidents survenant dans le domaine de l’aviation civile, des bateaux de navigation intérieure et des navires de mer ainsi que dans les transports publics. Les enquêtes du SESE servent exclusive-ment à acquérir des connaissances en vue de prévenir des accidents futurs ainsi que des situations de danger et en vue d'améliorer la sécurité dans ces domaines. En re-vanche, leurs résultats ne doivent nullement servir à déterminer des fautes ou des responsabilités.
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Service suisse d’enquête de sécurité SESE, Domaine Aviation
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